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周某某，女，53歲，農(nóng)民。2020年2月10日初診。

主訴：反復(fù)多關(guān)節(jié)冷痛3年。

病史：患者素來怕冷，3年前因下水田育苗后，出現(xiàn)多關(guān)節(jié)冷痛，尤以雙下肢、雙側(cè)趾關(guān)節(jié)為甚，呈對(duì)稱性、持續(xù)性發(fā)作，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎”，經(jīng)服用“抗炎止痛、抗風(fēng)濕藥物”治療（具體不詳）后，癥狀反復(fù)，療效欠佳。今為求中藥治療，慕名來診。辰下：多關(guān)節(jié)冷痛，以雙下肢、雙側(cè)趾關(guān)節(jié)為甚，脊背冷痛，惡風(fēng)寒，汗多，倦怠乏力，納一般，大便質(zhì)稀而粘，舌淡苔白，脈沉。

處方：麻黃細(xì)辛附子湯合芍藥甘草附子湯合附子湯加減。

麻黃12g???????細(xì)辛6g ??????炮附子9g^(先煎)?????白芍30g

炙甘草10g?? ???桂枝9g???????黃芪20g??????????茯苓20g

薏苡仁20g?????雞血藤20g?? ??杜仲12g?? ???????續(xù)斷12g

谷麥芽各12g

6劑，水煎服，日1劑，早晚飯后40分鐘分溫服。

二診(2020.02.17)：藥后關(guān)節(jié)冷痛減輕，身困思睡。守上方炮附子改20g，續(xù)進(jìn)6劑，煎服法同前。

三診(2020.02.24)：仍有關(guān)節(jié)疼痛，但發(fā)作次數(shù)減少。予二診方炮附子改30g，加五加皮20g、菟絲子15g。續(xù)進(jìn)7劑，煎服法同前。

四診(2020.03.02)：藥后證緩，近一周關(guān)節(jié)冷痛未發(fā)作。續(xù)守前方炮附子改40g，再進(jìn)6劑后，關(guān)節(jié)冷痛鮮少發(fā)作，偶作時(shí)癥狀亦輕，繼續(xù)門診加減調(diào)治，隨訪半年，病情控制良好，療效滿意。

按語(yǔ)：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎屬于中醫(yī)學(xué)“痹證”范疇?！端貑枴つ嬲{(diào)論》首載“骨痹”，指出“腎者水也，而生于骨，腎不生，則髓不能滿，故寒甚至骨也……病名曰骨痹”?！端貑枴け哉摗酚衷疲骸八^痹者，各以其時(shí)重感于風(fēng)寒濕者也?！惫使顷P(guān)節(jié)冷痛與腎陽(yáng)不足寒自內(nèi)生及外感風(fēng)寒濕邪密切相關(guān)。

蘇寅老師認(rèn)為：本案患者，平素畏寒，因長(zhǎng)期務(wù)農(nóng)，涉水育苗，頂風(fēng)感寒，正不敵邪，衛(wèi)外不固，令寒濕入于筋骨經(jīng)絡(luò)，寒性收引凝滯，氣血痹阻不行，日久濕瘀互結(jié)，發(fā)為痹證。今病逾三載，久痹傷陽(yáng)，腎陽(yáng)虧虛，陽(yáng)虛不能溫化水飲，令寒濕內(nèi)生，留著筋骨關(guān)節(jié)，氣血痹阻，不通則痛，故多關(guān)節(jié)冷痛；腰為腎之府，脊為督脈循行流注之部，督脈總督諸陽(yáng)，與腎命息息相通，腎陽(yáng)不足，失于溫煦，故背脊冷痛；里陽(yáng)虧虛，無(wú)以充衛(wèi)陽(yáng)，表亦不固，腠理不密，不耐風(fēng)襲，肌疏汗出，故汗多、惡風(fēng)寒；腎陽(yáng)虧虛，陽(yáng)氣失展，不達(dá)肢體，故倦怠乏力；腎陽(yáng)不足，火不生土，脾土失于溫運(yùn)，寒濕內(nèi)生，納化失常，故納差且大便質(zhì)稀而粘；結(jié)合舌脈，四診合參，辨為腎陽(yáng)虧虛、寒濕內(nèi)盛之證。

吾師治以補(bǔ)腎助陽(yáng)，溫經(jīng)除濕，緩急止痛；方擬麻黃細(xì)辛附子湯合芍藥甘草附子湯合附子湯加減。方中麻黃、細(xì)辛解表散寒，桂枝辛溫通陽(yáng)，外合麻黃散在表之寒，內(nèi)合附子除在里之寒，通達(dá)內(nèi)外，此為麻黃附子細(xì)辛湯之意；附子配甘草，辛甘化陽(yáng)，溫經(jīng)復(fù)陽(yáng)，以固衛(wèi)氣；芍藥量大，斂陰緩急，可防麻黃、細(xì)辛發(fā)散太過；與甘草相配，酸甘化陰，和營(yíng)通血痹；芍藥、甘草又可減附子之毒，此為芍藥甘草附子湯之意?！秱摗?span style='font-size: 20px; font-family: "Times New Roman";'>304條：“少陰病…口中和，其背惡寒者，當(dāng)灸之，附子湯主之?！?span style='font-size: 20px; font-family: "Times New Roman";'>305條：“少陰病，身體痛，手足寒，骨節(jié)痛，脈沉者，附子湯主之?！币愿阶雍宵S芪、茯苓、薏苡仁、芍藥系附子湯之意，補(bǔ)火助陽(yáng)，散寒除濕；黃芪益氣固表止汗，與雞血藤相配，補(bǔ)氣行血，舒筋活絡(luò)；續(xù)斷、杜仲補(bǔ)益肝腎、強(qiáng)筋壯骨；谷麥芽健脾開胃。諸藥相配，共奏溫壯元陽(yáng)、緩急止痛，通利血脈之效。

二診患者關(guān)節(jié)冷痛減輕，身困思睡，示藥已中的，陽(yáng)氣仍不足，續(xù)守前方加炮附子用量以溫陽(yáng)祛寒，溫煦肢體。三診時(shí)患者仍有關(guān)節(jié)疼痛，但發(fā)作次數(shù)減少，守前方繼續(xù)加大炮附子量，并加菟絲子、五加皮補(bǔ)腎祛濕，強(qiáng)筋壯骨。四診藥后諸癥皆緩，繼續(xù)鞏固，增炮附子量至40g，重用炮附子補(bǔ)火助陽(yáng)、散寒除濕。藥后關(guān)節(jié)冷痛鮮少發(fā)作，偶發(fā)時(shí)癥狀亦輕，堅(jiān)持門診隨訪調(diào)治，病情控制良好，療效滿意。

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