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王某，女，75歲，初診：2024.04.09

主訴：頸項(xiàng)部2年余，加劇伴左肩胛部疼痛10+天。

現(xiàn)病史：反復(fù)頸項(xiàng)部2年余，疼痛以酸痛為主，喜按喜揉，遇勞更甚，臥則減輕，不規(guī)律服用止痛藥，療效不佳。10+天前無(wú)明顯誘因頸項(xiàng)部疼痛加劇，伴左肩胛部疼痛。辰下：頸項(xiàng)、左肩胛部疼痛，疼痛以酸脹痛為主，喜按喜揉，口干夜甚，口稍苦，納可，寐差，大便干。舌偏紅，小裂紋，苔黃干，左關(guān)脈弦，尺脈沉。

輔助檢查：

?？撇轶w：頸椎生理曲度，頸椎活動(dòng)度，C3-C6棘間及左側(cè)椎旁壓痛，左肩胛骨內(nèi)側(cè)壓痛，壓頸試驗(yàn)（+），臂叢牽拉試驗(yàn)左（+）右（-），霍夫曼征（-），雙上肢肌力、皮感、血運(yùn)正常。

中醫(yī)診斷：頸痹證（腎虛肝郁，郁熱傷陰，筋骨失養(yǎng)）

西醫(yī)診斷：神經(jīng)根型頸椎病

治法：滋腎蠲痹，清肝疏肝，斂陽(yáng)養(yǎng)陰

方藥：滋水清肝飲加減

熟地黃20g、生地黃20g、山茱萸15g、山藥15g、茯苓15g、澤瀉10g、牡丹皮10g、柴胡15g、白芍20g、炒梔子10g、當(dāng)歸10g、酸棗仁20g、姜半夏12g、夏枯草15g、合歡皮10g。3劑，日1劑，早晚水煎溫服。

二診（2024.04.11）：藥后口干，寐改善，便稍干，但頸項(xiàng)部酸痛伴左上肢放射性麻痛。舌略紅，小裂紋，苔黃干，左關(guān)脈弦，尺脈沉。守上方，去半夏、夏枯草、合歡皮，加地龍12g 、水蛭10g、桑枝30g，3劑，日1劑，早晚水煎溫服。

三診（2024.04.16）：藥后，癥狀大減，頸項(xiàng)部酸痛，偶有左上肢麻木，納寐可，二便調(diào)。舌淡紅，小裂，苔根黃微膩，脈左小弦，尺脈弱。續(xù)上方7劑。后續(xù)以知柏地黃丸鞏固善后。

按語(yǔ)：本案患者年屆古稀，肝腎虧虛，精血不足，筋骨失養(yǎng)，經(jīng)絡(luò)失榮，則筋攣?lái)?xiàng)強(qiáng)，發(fā)為“頸痹”。加之木失水養(yǎng)，肝木失柔，郁熱傷陰，陰虛生內(nèi)熱，故見(jiàn)氣郁內(nèi)熱之象。法當(dāng)滋腎蠲痹，清肝疏肝，斂陽(yáng)養(yǎng)陰。投以“滋水清肝飲”加減。方中“三補(bǔ)三瀉”達(dá)六味地黃丸滋腎水、清相火之效，其中生、熟地等量配伍，補(bǔ)中有清，滋而不膩。柴胡之用，其意一合梔子、丹皮、當(dāng)歸、白芍，取“丹梔逍遙散”之意；二合半夏，取“小柴胡湯”之意；功可疏肝解郁、養(yǎng)血清熱，“蓋肝氣一舒，諸痛自愈”。半夏配枯草，仿“半夏秝米湯”，既取“降其氣所以斂其陽(yáng)”之理，又取二藥合陽(yáng)養(yǎng)陰之功，合酸棗仁、合歡皮之解郁安神。則陽(yáng)入于陰則寐，神安則痛減。二診時(shí)，患者口干、寐差、便干改善，但頸項(xiàng)酸痛伴左肩臂放射性麻痛，結(jié)合舌脈，此乃本虛標(biāo)實(shí)之證，肝腎虛損是本虛，風(fēng)寒濕夾痰瘀滯筋脈為標(biāo)實(shí)，擬以補(bǔ)虛逐痹法。夜寐轉(zhuǎn)佳，故去半夏、枯草、合歡皮，加用血肉有情之蟲(chóng)類藥地龍、蜈蚣，搜剔開(kāi)玄，蠲痹通絡(luò)。重用桑枝養(yǎng)筋透絡(luò)，祛風(fēng)濕而利關(guān)節(jié)；同時(shí)可引諸藥上行直達(dá)病所。全方，通補(bǔ)兼施，標(biāo)本兼治，益腎蠲痹。三診時(shí)藥既奏效，毋庸更張，黃膩苔未化凈，后續(xù)以知柏六味地黃丸善后。

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