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恭某，男，54歲，初診時(shí)間:2024年5月14日

主訴及現(xiàn)病史:反復(fù)腰痛10余年，近1周因勞累后加重伴右下肢放射痛，腰椎MRI示：L4-L5椎間盤(pán)突出，經(jīng)針炙科治療后效欠佳，遂就診蘇老師門(mén)診。來(lái)診時(shí)病人腰痛伴右下肢放射痛，腰腿部涼困重著，得溫痛減，口淡不欲飲，納可，因疼痛致寐差，小便不利，大便幾日未解。

查體：舌質(zhì)淡，苔白濁，脈滑。腰椎生理曲度尚可，腰背部肌張力高，L4-L5右側(cè)棘突壓痛（-），叩擊痛（-），放射痛（-）。直腿抬高試驗(yàn)左（-）右（+），仰臥挺腹試驗(yàn)（+）。

輔助檢查：5-9腰椎MRI示：L4-L5椎間盤(pán)突出

中醫(yī)診斷：腰痛（寒濕型）

西醫(yī)診斷：L4-L5椎間盤(pán)突出癥

治法：扶陽(yáng)溫化，散寒除濕。

方選：甘姜茯術(shù)湯加減

處方：干姜20g 茯苓20g 白術(shù)30g 白芍12g 附子9g（先煎） 炙甘草12g 黃芪30g 防己10g 全蝎6g 懷牛膝10g。7劑，日1劑，水煎2服。

二診：2024.5.20.藥后效宏，腰腿涼困疼痛卓減，二便調(diào)。藥既奏效，毋庸更張，續(xù)進(jìn)7劑。

隨訪：后續(xù)服7付而痛愈。囑其避風(fēng)寒，注意腰背部保暖，少食生冷、寒涼食物。日常適當(dāng)腰背肌功能鍛煉。

按語(yǔ)：《金匱要略》對(duì)甘姜苓術(shù)湯所治的腰痛作了如下的描述："腎著之病，其人身體重，腰中冷，如坐水中，形如水狀，反不渴，小便自利，飲食如故，病屬下焦，身勞汗出，衣里冷濕，久久得之，腰以下冷痛，腹重如帶五千錢(qián)，甘草干姜茯苓白術(shù)湯主之。"可見(jiàn)這種腰痛的特點(diǎn)是"冷痛"與"重痛"。冷表示有寒，所以用甘草干姜辛甘化陽(yáng)以溫之；重表示有濕，必有身體困重、小便不利、浮腫。所以茯苓、白術(shù)同用而健脾化濕。配伍精當(dāng)，起到溫脾除濕、散寒止痛之功。本案中患者腰腿部涼困重著濕在下焦；當(dāng)重用溫化，熱能勝寒、溫能勝濕。方選甘姜苓術(shù)湯，助之真武湯扶陽(yáng)溫化利水，防己黃芪湯益氣健脾利水。防己黃芪湯又可祛風(fēng)濕，少佐沖類(lèi)風(fēng)藥全蝎搜風(fēng)通絡(luò)。風(fēng)邪除，寒去濕化而腰痛愈。

方中重用干姜，然患者大便幾日未解？乃因斷為脾腎陽(yáng)虛，氣化失常。陽(yáng)虛則氣不化津，脾氣不得輸布則失其轉(zhuǎn)輸之能，故大便秘。干姜溫陽(yáng)運(yùn)脾，又加白術(shù)30g，實(shí)乃白術(shù)既能燥濕實(shí)脾，又可緩脾生津，則大便自暢。

甘姜苓術(shù)湯臨床除用于治療寒濕腰痛以外，還治療浮腫、關(guān)節(jié)痛、腹瀉等癥，并多與麻黃類(lèi)方、黃芪類(lèi)方、附子類(lèi)方等合用。如配黃芪防己湯治療浮腫，配麻黃加術(shù)湯治療惡寒無(wú)汗、關(guān)節(jié)痛，配四逆湯治療惡寒、腹瀉、四肢厥冷。異病同治，必須審證求機(jī)，因機(jī)而選方用藥。

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