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蔡某，女，88歲，初診時間:2024.05.07

主訴及病史:3天前因摔傷致腰背痛甚，轉(zhuǎn)側(cè)不利。無肢體麻木、無力，無言語障礙、二便失禁。昨日來診，經(jīng)腰椎MRI檢查診斷為“T12椎體骨折疏松性骨折”，入院后始用活血消腫湯加味以活血消腫，藥后痛未減反口渴甚。辰下：腰背痛，痛有定處，痛處拒按，翻身困難，伴渴欲飲水，溲頻數(shù)短黃，納少，眠淺易醒，大便未解。

既往史：“高血壓病、阿爾茲海默癥”病史。

輔助檢查：05-06腰椎MRI示：T12椎體壓縮性骨折。

診查：形體消瘦，兩顴潮紅，精神不振，語聲低弱。舌紅，少苔，苔根黃膩，脈細(xì)滑數(shù)尺沉。胸腰椎側(cè)彎畸形，T12椎體及棘突壓痛、叩擊痛（+），四肢肌力、肌張力正常，根性征（-）。

辨證：骨折病，證屬肝腎陰虛，水熱互結(jié)，瘀阻脈絡(luò)。

治法：滋陰補腎，清熱利水，化瘀通絡(luò)。

處方：豬苓湯合二至丸加味

豬苓15g、茯苓15g、澤瀉15g、阿膠10g(烊化)、滑石15g、女貞子15g、 ?旱蓮草10g、酒狗脊10g、懷牛膝10g。5劑，日1劑，水煎日2服。

二診：2024.05.14。藥后腰背痛、溲頻稍減，溺色黃，伴頭暈，口干，納少，眠淺易醒，大便量少。舌紅降，有裂紋，少苔，膩苔已化，脈細(xì)弦數(shù)尺沉。證屬陰虛陽亢，法當(dāng)滋陰潛陽，方投：知柏濟(jì)生腎氣丸加味。

處方：知母10g ?黃柏6g ??熟地黃20g ??山萸肉15g ??山藥15g ?牡丹皮15g ?茯苓15g ?澤瀉10g ?車前子20g ?鱉甲30g（先煎） ??石斛10g ??5劑，日1劑，水煎早晚溫服。

三診：2024.05.21。藥后腰背痛減，溲稍頻，溺色偏黃，大便頻數(shù)、量少，肛周皮膚潮紅，納寐尚可，余癥均減。舌紅小裂，少苔，脈象細(xì)數(shù)尺沉。辨證：陰虛痢，治以滋陰清熱，涼血止痢，方投：白頭翁加甘草阿膠湯加味。

處方：白頭翁15g ?黃連3g ?黃柏6g ?秦皮10g ?甘草6g ?阿膠12g（烊化） ??茯苓15g ?桂枝10g ?3劑，日3次，水煎服。

四診:202.05.27，藥后下痢止，肛周發(fā)紅已退，腰背痛減未已，他癥均減。舌紅小裂，少苔，脈細(xì)小數(shù)尺沉。癥情平穩(wěn)，緩則圖其本，囑患者改服左歸丸，每日早晚各服10g，配合西藥抗骨質(zhì)疏松治療，輔以“五點支撐法”鍛煉，以鞏固之。

按語：老年骨折（尤其是女性），多在骨質(zhì)疏松癥的基礎(chǔ)上，或受到輕微外傷即出現(xiàn)病理性骨折。骨質(zhì)疏松癥歸于傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)“骨痿、骨枯、骨痹”等范疇?！端貑?痿論》日：“腎氣熱，則腰脊不舉，骨枯而髓減，發(fā)為骨痿”。腎虛為骨痿發(fā)病之根本，亦為老年骨折發(fā)生之關(guān)鍵。石氏傷科治療老人骨折經(jīng)驗，先理其虛，待虛損得復(fù)，始攻其瘀，而不是按通常所說的三期治療，先攻、繼和、后補?？梢姡夏旯钦蹫楸咎摌?biāo)實之證，以腎虛為本，早期應(yīng)當(dāng)重視加用補益肝腎之品以顧本。

?本案患者，跌撲損傷，積瘀于胸12椎體，痛有定處，痛處拒按為有瘀實之象無疑，然用消腫活血湯不效反口渴甚？在于忽視本虛一面?；颊吲?，已年近九旬。肝腎精虧，水不勝火，骨枯髓空，為發(fā)病之根本。審其脈癥，乃肝腎陰虛，水熱互結(jié)，瘀阻脈絡(luò)之象。消腫活血湯中多辛溫傷陰之品，破泄太過又有傷正之弊，故用之非但諸證不減反見渴甚。又見小便不利，《傷寒論》第223條“若脈浮發(fā)熱，渴欲飲水，小便不利者，豬苓湯主之”。豬苓湯用淡滲利水之類助以阿膠，味甘色黑，滋腎陰、補心血，又善調(diào)乙木之疏泄而利小便；佐以滑石，甘滑而利水，甘寒而生津；諸藥相伍，功可利水、育陰、清熱。合二至丸，并加酒狗脊、懷牛膝，以加強補肝腎、強筋骨之功，又有活血通經(jīng)之效。全方，利水而不傷正，養(yǎng)陰扶正而不滯邪，兩相兼顧，才為妥帖。

?二診時現(xiàn)頭暈之癥，查舌，膩苔已化，質(zhì)紅降、有裂紋，診其脈象細(xì)數(shù)為陰虛內(nèi)熱，尺沉為少陰不足，弦為陽亢，證屬陰虛陽亢。知柏濟(jì)生腎氣丸為濟(jì)生腎氣丸演化而成。“善補陰者，必于陽中求陰”，然患者陰虛液虧、陽又偏亢，不可投桂、附，予知、柏滋陰清熱以顧護(hù)陰液，鱉甲滋陰潛陽，使得浮陽入里，神安則寐而痛減。重用車前子，配伍牛膝，通因通用以利小便，利水消腫以止痹痛，古人又謂車前子有“強陰益精”之功，石斛擅養(yǎng)陰除痹。諸藥合，奏滋陰潛陽，清熱通利，除痹止痛之功。吾師有言，治病辨證立法時，查舌診脈極為重要，舌脈可以佐證本病的癥狀、體征，明晰病邪的性質(zhì)與癥候的寒熱虛實，指導(dǎo)遣方用藥，方證相對，焉能不效？

?三診時病情雖有好轉(zhuǎn)，火熱尚熾，陰虛未復(fù)，夾濕熱下注，成陰虛痢。急則治其標(biāo)，投以白頭翁加甘草阿膠湯加味。原方出自《金匱要略》，用治婦人產(chǎn)后下痢虛極。今重用阿膠，既止陰虛之痢，又防苦寒之品傷陰。苦寒藥物偏多，囑患者日服三次，中病即止，則無傷陰之虞。疏以左歸丸緩圖根本，西藥抗骨質(zhì)疏松治療以增加骨量、改善骨質(zhì)，同時當(dāng)輔以適當(dāng)?shù)墓δ苠憻?，從而獲得更佳的遠(yuǎn)期療效。

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