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患者姓名：王某某，女性，75歲，初診時間：2024年08月06日

主訴：頸項部2年余，加劇伴左肩胛部疼痛10+天。

現(xiàn)病史：反復(fù)頸項部2年余，疼痛以酸痛為主，喜按喜揉，遇勞更甚，臥則減輕，不規(guī)律服用止痛藥，療效不佳。10+天前無明顯誘因頸項部疼痛加劇，伴左肩胛部疼痛。辰下：頸項、左肩胛部疼痛，疼痛以酸脹痛為主，喜按喜揉，口干夜甚，口稍苦，納可，寐差，大便干。舌偏紅，小裂紋，苔黃干，左關(guān)脈弦，尺脈沉。

輔助檢查：頸椎動力位片提示頸椎病。

專科查體：頸椎生理曲度，頸椎活動度，C3-C6棘間及左側(cè)椎旁壓痛，左肩胛骨內(nèi)側(cè)壓痛，壓頸試驗（+），臂叢牽拉試驗左（+）右（-），霍夫曼征（-），雙上肢肌力、皮感、血運正常。

中醫(yī)診斷：頸痹證（腎虛肝郁，郁熱傷陰，筋骨失養(yǎng)）

西醫(yī)診斷：神經(jīng)根型頸椎病

治法：滋腎蠲痹，清肝疏肝，斂陽養(yǎng)陰

方藥：滋水清肝飲加減

熟地黃20g ??生地黃20g ??山茱萸15g ???山藥15g

茯苓15g ????澤瀉10g ????牡丹皮10g ???柴胡15g

白芍20g ????炒梔子10g ??當歸10g ????酸棗仁20g

姜半夏12g ??夏枯草15g ??合歡皮10g。

7劑，日1劑，早晚水煎溫服。

二診（2024.08.13）：藥后口干，寐改善，便稍干，但頸項部酸痛伴左上肢放射性麻痛。舌略紅，小裂紋，苔黃干，左關(guān)脈弦，尺脈沉。守上方，去半夏、夏枯草、合歡皮，加地龍12g 、水蛭10g、桑枝30g，3劑，日1劑，早晚水煎溫服。

三診（2024.08.20）：藥后，癥狀大減，頸項部酸痛，偶有左上肢麻木，納寐可，二便調(diào)。舌淡紅，小裂，苔根黃微膩，脈左小弦，尺脈弱。續(xù)上方7劑。后續(xù)以知柏地黃丸鞏固善后。

按語：本案患者年屆古稀，肝腎虧虛，精血不足，筋骨失養(yǎng)，經(jīng)絡(luò)失榮，則筋攣項強，發(fā)為“頸痹”。加之木失水養(yǎng)，肝木失柔，郁熱傷陰，陰虛生內(nèi)熱，故見氣郁內(nèi)熱之象。法當滋腎蠲痹，清肝疏肝，斂陽養(yǎng)陰。投以“滋水清肝飲”加減。方中“三補三瀉”達六味地黃丸滋腎水、清相火之效，其中生、熟地等量配伍，補中有清，滋而不膩。柴胡之用，其意一合梔子、丹皮、當歸、白芍，取“丹梔逍遙散”之意；二合半夏，取“小柴胡湯”之意；功可疏肝解郁、養(yǎng)血清熱，“蓋肝氣一舒，諸痛自愈”。半夏配枯草，仿“半夏秝米湯”，既取“降其氣所以斂其陽”之理，又取二藥合陽養(yǎng)陰之功，合酸棗仁、合歡皮之解郁安神。則陽入于陰則寐，神安則痛減。二診時，患者口干、寐差、便干改善，但頸項酸痛伴左肩臂放射性麻痛，結(jié)合舌脈，此乃本虛標實之證，肝腎虛損是本虛，風寒濕夾痰瘀滯筋脈為標實，擬以補虛逐痹法。夜寐轉(zhuǎn)佳，故去半夏、枯草、合歡皮，加用血肉有情之蟲類藥地龍、蜈蚣，搜剔開玄，蠲痹通絡(luò)。重用桑枝養(yǎng)筋透絡(luò)，祛風濕而利關(guān)節(jié)；同時可引諸藥上行直達病所。全方，通補兼施，標本兼治，益腎蠲痹。三診時藥既奏效，毋庸更張，黃膩苔未化凈，后續(xù)以知柏六味地黃丸善后。

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